□ 法治日報全媒體記者 陳磊

對于所有北京基本醫保參保人員來說,每人每年交保費79元,最高可以獲得上限200萬元的醫療保障待遇。

12月1日,由北京市委社會工委、北京市民政局等指導相關保險機構推出的“北京京惠保”開始生效。這種帶有普惠性質的商業補充醫療保險被稱為“城市定制醫療險”,屬于一種健康保險新業態。

中國社科院國家金融與發展實驗室和上海健康醫學院近日聯合發布《中國健康保險發展報告(2020)》(健康保險藍皮書),其中統計數據顯示,今年前10個月,我國已有至少60個城市落地城市定制醫療險,合計已經惠及超過2600萬人,總保費收入超過10億元。

中國社科院國家金融與發展實驗室保險與發展研究中心主任閻建軍在接受《法治日報》記者采訪時稱,城市定制醫療險作為公私合作制險種,有助于改善民生,完善多層次醫療保障體系,但其作為制度創新和業態創新,仍然處于現有法律法規體系的模糊地帶。

兼具政策性商業性

多層次醫保被構建

這款普惠型商業補充醫療保險于今年10月15日上線,今年11月30日本年度“北京京惠保”參保通道關閉。

根據參保資料介紹,“北京京惠保”是在北京市委社會工委、北京市民政局等指導下推出的,由兩家保險公司承保。

不管戶籍在哪里,只要是北京市基本醫療保險參保人就可以參保,而且參保方式便民,個人關注“北京京惠保”微信公眾號后,點擊底部菜單欄“參保入口”→“個人參保”,即可在線參保。

此外,“北京京惠保”的參保人無需體檢即可參保,甚至患病也可參保。但被保險人在投保前患有“投保須知”中載明的5類重大疾病既往癥,在保單生效后因這5類既往癥以及并發癥產生的費用不予賠付。

截至11月24日,“北京京惠保”參保人數突破100萬人。

“北京京惠保”僅是今年以來我國城市定制醫療險落地的一個縮影。

例如,今年4月,由江蘇省蘇州市醫療保障局、蘇州市人力資源和社會保障局等共同指導的蘇州城市定制化普惠型補充醫療保險“蘇惠保”正式發布;今年6月,浙江省杭州市推出“杭州市民保”;今年9月,安徽省合肥市“合惠保”上線;今年10月底,天津市推出“津惠保”……

近日,中國社科院國家金融與發展實驗室和上海健康醫學院聯合完成并發布健康保險藍皮書。

健康保險藍皮書稱,補充醫保的公私合作制改革正在加快,推動了以“城市定制醫療險”為代表的健康保險新業態的出現。今年前10個月,我國已經至少60個城市落地城市定制醫療險,合計已經惠及超過2600萬人,總保費收入超過10億元。

閻建軍也是健康保險藍皮書的主編,他告訴《法治日報》記者,城市定制醫療險并非單純的商業性險種,也不屬于政府基本醫保,而是公私合作制險種。它是為了解決傳統商保產品和政府基本醫保之間在覆蓋人群、產品責任上存在的斷層而設計的一款銜接基本醫保、覆蓋廣大人群、保障待遇適度的保險產品。

閻建軍說,城市定制醫療險兼具政策性和商業性,一是受到政府支持,覆蓋人群上向政策性保險看齊,可稱之為“政策補充性醫療保險”;二是市場化運營,保障待遇上突破基本醫保目錄向商業保險延伸,逐漸成為政府打造城市多層次醫療保障體系的重要創新舉措之一。“城市定制醫療險有助于改善民生,有助于完善多層次醫療保障體系。”

國家政策推動落地

提供醫療保障補充

根據公開資料梳理,城市定制醫療險最早可上溯至5年前廣東省深圳市人社局推出、由商業保險公司承保的“深圳市重特大疾病補充醫療險”。

2015年4月,經深圳市政府同意,深圳市人社局印發《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》,有效期3年。

據此,參加深圳市社會醫療保險的人員依照自愿原則參加重特大疾病補充醫療保險,每人每年僅須交納20元(2018年調整至29元)。

參保人享受的待遇是:在同一社會醫療保險年度內,參保人住院時發生的醫療費用,屬于醫保目錄范圍內且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的,報銷70%;參保人患重特大疾病使用藥品目錄內藥品所發生的費用,同樣報銷70%,支付金額最高不超過15萬元。

數據顯示,從2015年到2019年,深圳市的參保人數從486萬人上升到750萬人。

《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》失效后,今年4月,深圳市醫療保障局經深圳市政府同意,印發《深圳市重特大疾病補充醫療保險辦法》,對此項保險進行適當調整后繼續推行。

江蘇省南京市是第二個嘗試城市定制醫療險的城市。2018年12月,南京市推出49元版的“惠民健康保”。

只要是南京市醫保參保人,不限年齡,從新生兒到百歲老人,人人只需交49元。參保人無論罹患何種疾病,在基本醫保范圍內的住院費用,自付超過兩萬元的部分均可由“惠民健康保”按100%比例報銷,最高賠付金額為100萬元。

城市定制醫療險落地城市數量快速增加是在2020年,包括廣東省惠州市、四川省成都市、湖南省長沙市、貴州省貴陽市、浙江省寧波市、福建省福州市等幾十個城市先后推出此類城市定制醫療險。

健康保險藍皮書認為,其原因之一在于,在基本醫保之外,城市定制醫療險切實為廣大市民提供了有力的醫療保障補充。

另一個原因在于國家層面的政策推動。

在閻建軍看來,政府部門對于城市定制醫療險的支持,雖然法律依據不充分,但卻有政策依據。

閻建軍稱,《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出,“到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出,“積極發展商業醫療保險”,上述政策文件提供了發展城市定制醫療險的依據。

“城市定制醫療險是構建多層次醫療保障體系的重要組成部分。”健康保險藍皮書稱。

抓緊明確法律定位

促新業態良性發展

11月20日,銀保監會人身險部向各地銀保監局、保險公司及行業協會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知(征求意見稿)》(以下簡稱征求意見稿),規范“惠民保”業務。

征求意見稿稱,保險公司開展定制醫療險業務,應具備穩定、專業、規范的服務能力,并具有與開展業務相適應的信息系統,以滿足參保人對醫療保障服務的持續性需求;應通過具備資質的互聯網平臺接受在線投保,并遵守互聯網保險的相關規定;通過第三方合作機構提供特藥等服務的,應符合國家有關法律法規要求。

征求意見稿還要求,保險公司開展定制醫療險業務,應遵從商業保險經營規律,進行市場化運作。按照經營可持續、風險可控的基本原則,合理制定保障方案、科學確定責任范圍,包括:因地制宜,保障方案體現地域特征;鼓勵將目錄外醫療費用納入保障范圍;設計開發時基于必要的歷史數據,合理預估參保人數規模,做好保費測算和費率厘定。

根據征求意見稿,保險公司應在承保前須向屬地銀保監管部門報告保障方案。屬地銀保監管部門應加大日常監管工作力度,重點查處保障方案缺乏必要的數據基礎;未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭;違規支付手續費;夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金;冒用政府名義進行虛假宣傳;泄露參保人信息或擅自用于其他用途共9類違規行為。

閻建軍認為,城市定制醫療險作為制度創新和業態創新,處于發展初期,模式尚不成熟,“在出臺規范性文件之前,當務之急是進一步明晰制度架構中的行政邊界、市場行為的底線、目標受益人群和政策績效評價體系”。

在閻建軍看來,城市定制醫療險作為公私合作制險種,是醫療保險的新業態,處于現有法律法規體系的模糊地帶。

《中華人民共和國保險法》只能從保險合同或保險產品角度對城市定制醫療險加以規范,但鑒于政府基本醫保部門和其他部門對市場較深的介入,保險業監督管理部門不宜參照一般性的商業醫療保險產品進行市場監管。

《中華人民共和國社會保險法》的法律定位是對政府基本醫保加以規范,由于政府對城市定制醫療險并無資金投入,無法采用政府采購方式確認承辦公司,目前,相關部門選擇保險公司的方式,缺乏充分的法律依據。

閻建軍建議,城市定制醫療險可持續發展的制度條件是構建公私利益調和機制,形成共建共治共享的互動格局,進入良性循環。要實現這一良性循環,對此醫療保險新業態,既要有包容心態,也要在發展中加以規范,進一步明確法律定位。